Vejledning om kliniske lægemiddelforsøg i akutte situationer (akutforsøg)

6.4. Må man forsøge at indhente samtykke fra deltageren selv, hvis denne genvinder sin handleevne og de pårørende og/eller forsøgsværgen har afvist at samtykke til forsøget?

6.5. Kan man fortsætte med at indsamle data eller følge forsøgsdeltageren, hvis deltageren, pårørende eller forsøgsværgen ikke samtykker til forsøget?

6.6. Hvad er behandlingsgrundlaget for at behandle data i akutte forsøg?

7. Ændringslog

1. Indledning

Denne vejledning henvender sig til forskere og sponsorer, der skal anmelde et klinisk akutforsøg under Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) 536/2014 af 16. april 2014 om kliniske forsøg med humanmedicinske lægemidler (CTR).

Vejledningen beskriver de Videnskabsetiske Medicinske Komitéers (VMK) overordnede betingelser for at gennemføre et klinisk akutforsøg som beskrevet i CTR artikel 35 og supplerende dansk lovgivning.[1]

Vejledningen vil ligeledes indeholde god praksis for forsøgsafvikling inden for akutområdet og generel vejledning om forskellige aspekter af akutte forsøg.

2. Om akutforsøg

Et klinisk forsøg med lægemidler må generelt kun gennemføres, hvis der er indhentet et forudgående informeret samtykke fra forsøgsdeltageren eller et stedfortrædende samtykke, jf. CTR-artikel 28, stk. 1, b) og c).

For kliniske forsøg i akutte situationer tillades det, at forsøgsdeltagerne inkluderes uden et forudgående samtykke, hvis forsøget opfylder en række krav, som er fastlagt i CTR artikel 35. For uddybende forklaringer, se Europa-Kommissionens svar på hyppigt stillede spørgsmål, som findes i Eudralex Volume 10.[2] Desuden gælder supplerende danske regler for akutforsøg, som udføres i Danmark.

3. Krav til protokol

Ansøgningen om et klinisk akutforsøg skal indeholde en tydelig og fuldstændig redegørelse for, at samtlige betingelser i CTR artikel 35 og supplerende dansk lovgivning er opfyldt.

Kravene i artikel 35 gennemgås enkeltvist nedenfor med vejledning om, hvordan det skal adresseres konkret i protokollen.

3.1. Hastende karakter

Det er et krav, at det ikke er muligt at indhente forudgående informeret samtykke fra forsøgsdeltageren på grund af situationens hastende karakter (pludselig livstruende eller anden pludselig alvorlig sygdomstilstand) (artikel 35 (1), litra a).[3]

Det skal beskrives, hvorfor forsøgsbehandlingen ikke kan udsættes på grund af sygdommens alvorlige eller livstruende karakter. Der skal gives en detaljeret beskrivelse af det forventede tidsforløb for interventionen, og hvorledes/om den er anderledes end standardbehandlingen.

3.2 Direkte klinisk relevant fordel

Det er et krav, at der er videnskabeligt belæg for at antage, at forsøgsdeltagerens deltagelse i det kliniske forsøg har potentiale til at give forsøgsdeltageren en direkte klinisk relevant fordel, der vil resultere i en målbar sundhedsmæssig forbedring, som enten mindsker forsøgsdeltagerens lidelse, forbedrer deres helbred eller fører til en diagnosticering af forsøgsdeltagerens lidelse (artikel 35 (1), litra b).[4]

Der skal redegøres for, at der er videnskabeligt belæg for at antage, at deltagelse i forsøget kan formodes at give en direkte kliniske fordel for deltageren. Det skal derfor begrundes, hvordan deltagelse kan føre til en målbar forbedring i forhold til at mindske lidelse, forbedre helbredet eller føre til en diagnosticering af deltagerens lidelse eller tilstand.

Det skal fremgå af protokollen, hvorledes de centrale endepunkter i forsøget knytter sig til forsøgsdeltagerens akutte situation og har klinisk relevans, der kvantificerer interventionen (f.eks. 30 dages overlevelse, indlæggelsestid, patient-rapporterede outcomes, etc.).

Ifølge Eudralex Volume 10 Guidance Q&A, spørgsmål 9.7, kan placebo anvendes som kontrol i akutforsøg, forudsat at anvendelsen er videnskabeligt og etisk velbegrundet, samt at proceduren ikke indebærer unødige risici for forsøgspersonerne eller kompromitterer gældende standardbehandling. Det fremgår, at ingen deltagere må modtage en behandling, der kan formodes at være ringere end den normale kliniske praksis, samt at en placebobehandling bør begrænses til situationer, hvor den tilføjes en standardbehandling.

Såfremt der eksisterer dokumenteret klinisk usikkerhed om effekten af en “accepteret” behandling – altså om en behandling forårsager gavn, skade eller blot er overflødig – kan undladelse af behandling være relevant at undersøge. En gennemførelse af et forsøg, hvor man undersøger fratagelse af en “standardbehandling” (enten via placebo eller open-label), kan være etisk forsvarlig, hvis der er et videnskabeligt belæg for at antage, at deltagelse i forsøget vil mindske en forsøgsdeltagers lidelse eller forbedre dennes helbred ved at fratage den potentielt overflødige eller skadelige behandling.

I evalueringsprocessen af et sådant forsøg stiller VMK krav om en særligt detaljeret risikovurdering (jf. 3.6), herunder en systematisk gennemgang af eksisterende evidens, som danner grundlaget for den kliniske ligevægt mellem at behandle eller ej. Dette er for at sikre, at forsøgsdeltagere ikke risikerer behandlingstab, særligt når interventionen foregår uden forudgående samtykke.

3.3 Manglende mulighed for forudgående samtykke

Det er et krav, at det ikke inden for det terapeutiske vindue er muligt at give al forudgående information til at indhente forudgående informeret samtykke fra deltageren eller dennes retligt udpegede repræsentant[5] (pårørende og forsøgsværgen i de fleste tilfælde – se afsnit 4) (artikel 35 (1), litra c).

Der skal redegøres for, at sygdomstilstanden gør det umuligt at afgive deltagerinformation og indhente et informeret samtykke eller et stedfortrædende samtykke inden for det ”terapeutiske vindue” for interventionen. Det foreslås, at ansøger beskriver det forventede behandlingsforløb og redegør for, hvor vigtig en tidlig intervention er for behandlingen.

3.4 Tidligere indvendinger mod forsøgsdeltagelse

Det er et krav, at den forsøgsansvarlige attesterer, at vedkommende ikke er bekendt med, at for-søgsdeltageren tidligere har fremført indvendinger mod at deltage i det kliniske forsøg[6] (artikel 35 (1), litra d).

Efter dansk praksis skal det fremgå af protokollen, hvordan det sikres, at forsøgsdeltageren ikke tidligere har modsagt sig forskningsdeltagelse, fx ved at se i journalen, om deltageren tidligere har givet udtryk for modstand mod deltagelse i forsøg.[7]

3.5 Forsøget kan kun udføres i akutte situationer

Det er et krav, at det kliniske forsøg direkte vedrører forsøgsdeltagerens sygdomstilstand, som gør det umuligt inden for det terapeutiske vindue at indhente forudgående informeret samtykke eller et stedfortrædende samtykke og give forudgående information, og at det kliniske forsøg er af en sådan art, at det udelukkende må udføres i akutte situationer[8] (artikel 35 (1), litra e).

Der skal redegøres for, at forsøget er direkte relateret til forsøgsdeltagerens sygdomstilstand, der pludseligt er opstået og er alvorlig eller livstruende, samt at denne sygdomsstilstand gør det umuligt at afgive deltagerinformation og indhente et informeret samtykke eller et stedfortrædende samtykke inden for det terapeutiske vindue for interventionen.

Inklusions- og eksklusionskriterier skal være klart definerede i forhold til forsøgets formål og endepunkter. Det skal begrundes, hvorfor endepunkterne udelukkende kan undersøges i den akutte situation.

3.6 Minimal risiko og byrde

Det er et krav, at det kliniske forsøg medfører en minimal risiko og en minimal byrde for forsøgspersonen i forhold til standardbehandlingen af forsøgsdeltagerens tilstand[9] (artikel 35 (1), litra f).

Risici og byrde ved deltagelse skal være minimale i forhold til standardbehandlingen. Dette skal dokumenteres gennem en risikovurdering. Risikovurderingen skal tage udgangspunkt i, hvordan forsøgsbehandlingen adskiller sig fra standardbehandlingen og hvilke mulige bivirkninger eller komplikationer, der kan opstå. Vurderingen skal være realistisk og baseret på eksisterende evidens, og den bør inkludere procedurer for minimering af risici og byrder, herunder håndtering af bivirkninger og sikkerhedsmonitorering.

Ansøger skal beskrive, hvorvidt visse forsøgsomstændigheder kan være risikobetonede i forhold til standardbehandling, for eksempel en længere transporttid til forsøgssite, længere tid inden intervention påbegyndes, ekstra biologiske prøver, ekstra scanninger osv.

3.7 Særlige forhold vedrørende sårbare populationer i akutforsøg

Hvis forsøget involverer mindreårige eller forsøgspersoner uden handleevne (voksne uden handleevne, herunder voksne under værgemål), skal der redegøres for, at forsøget opfylder både kravene til forsøg med den respektive population (artikel 31 og 32) og kravene til akutforskning (artikel 35). For mindreårige gælder f.eks. et særligt videnskabeligt begrundelseskrav for inddragelse (artikel 32 (1), litra e)[10], som også skal opfyldes i tillæg til reglerne for akutforskning (artikel 35) og den supplerende danske lovgivning.

4. Krav til samtykkeprocedurer

Det er et krav for at få tilladelse til at inkludere deltagere i et akutforsøg uden forudgående samtykke efter CTR artikel 35, at der altid efter inklusionen indhentes informeret samtykke uden unødig forsinkelse. Samtykket skal indhentes enten fra forsøgspersonen selv eller fra den retligt udpegede repræsentant (artikel 35(2)).

Reglerne i CTR er suppleret af national lovgivning, som fastlægger, hvem der anses som den retligt udpegede repræsentant efter dansk ret:

Forsøgsperson	”Retligt udpeget repræsentant” = stedfortrædende samtykke	Beskrevet i dansk lov*
Voksne uden handleevne (som ikke er under værgemål, herunder midlertidigt inhabile) (jf. også CTR artikel 31)	Den nærmeste pårørende og forsøgsværgen**. Samtykket er kun gyldigt, når der foreligger et skriftligt samtykke fra begge. Hvis deltageren genvinder sin handleevne, skal der desuden indhentes et samtykke fra deltageren selv.	§ 3, stk. 3
Mindreårige (jf. også CTR artikel 32)	Forældremyndighedens indehaver(e). Har forældrene fælles forældremyndighed, skal begge give stedfortrædende samtykke.	§ 3, stk. 1.
Voksne under værgemål (jf. også CTR artikel 31)	Den juridiske værge, hvis værgemålet omfatter beføjelse til at meddele samtykke til deltagelse i forskningsprojekter.	§ 3, stk. 2.

Note

Bekendtgørelse nr. 1252 af 31/10/2018 af lov om kliniske forsøg med lægemidler med senere ændringer. *Definition af ”nærmeste pårørende” og ”forsøgsværge” til voksne uden handleevne er uddybet nedenfor i afsnit 4.2.1.1 og 4.2.1.2. En retlig udpeget repræsentant forstås efter dansk ret som en fysisk eller juridisk person eller myndighed eller organ, som i henhold til gældende lovgivning er bemyndiget til at give informeret samtykke på vegne af en forsøgsperson, jf. § 2, nr. 5.

Nedenfor beskrives de krav efter CTR og supplerende dansk lov, der skal adresseres i Part II under sektionen "Recruitment arrangements and informed consent" eller i protokollen. Det anbefales, at rekrutterings- og samtykkeprocesser udelukkende beskrives i Part II, særligt for multinationale forsøg, da det generelt gælder for CTR forsøg, at kravene til, hvem der kan afgive det stedfortrædende samtykke, er fastlagt i national lovgivning. Protokollen skal dog indeholde en henvisning til, at den detaljerede beskrivelse af disse processer er anført i Part II (jf. CTR annex I, D17, z).

4.1. Generelt om indhentelse af efterfølgende samtykke i akutte situationer (for alle inkluderede persongrupper)

Det informerede samtykke til (fortsat) deltagelse i forsøget skal indhentes hurtigst muligt og uden unødig forsinkelse (jf. artikel 35 (2), litra a og b).

Da deltagerne inkluderes uden et forudgående samtykke, skal sponsor ved design af forsøget og udarbejdelse af forsøgsmaterialet i særlig grad være opmærksom på, at det fremgår korrekt af forsøgsmaterialet, hvorledes det sikres, at det informerede samtykke og det stedfortrædende informerede samtykke bliver indhentet korrekt for de deltagere, der kan indgå i forsøget. For eksempel hvis det kunne forventes, at nogle af deltagerne er under værgemål (f.eks. ved svær demens), eller at nogle af deltagerne ikke er dansktalende (læs mere om almene spørgsmål og svar om indhentelse af samtykke her).

Der gøres opmærksom på, at de generelle krav til beskrivelse af rekrutteringen og hvem, der afgiver den mundtlige information og indhenter det informerede samtykke, samt anvendelse af oplysninger fra patientjournaler mv., er de samme som for andre ansøgninger om kliniske forsøg med lægemidler under CTR.[11]

Der skal gives både skriftlig og mundtlig information om forsøget, og deltageren eller de personer, som afgiver et stedfortrædende samtykke, har ret til betænkningstid efter at have modtaget informationen om forsøget og skal have mulighed for at få besvaret eventuelle opfølgende spørgsmål. Reglerne om høring af mindreårige og voksne uden handleevne gælder således også for akutforsøg. Samtykket skal være skriftligt og skal underskrives af deltageren eller stedfortræder(ne) samt den person, som har afgivet informationen og modtaget det informerede samtykke (den forsøgsansvarlige eller den behørigt kvalificerede læge, som den forsøgsansvarlige har delegeret opgaven til).

Deltagere eller pårørende i akutforsøg kan være mærket af deres situation og derfor have et særligt behov for at have en bisidder med ved afgivelsen af den mundtlige information. Der bør derfor gøres en ekstra indsats for at sikre denne rettighed i praksis. Derudover bør der sættes ekstra god tid af til samtalen, så det sikres, at forsøgsdeltageren eller pårørende forstår den relevante information og har god mulighed for at stille spørgsmål. Ligeledes skal det sikres, at der gives tilstrækkelig betænkningstid.

Det skal beskrives og begrundes, hvornår og hvordan den skriftlige og mundtlige information gives enten til forsøgsdeltageren eller dennes stedfortræder(e), samt hvornår og hvordan samtykket indhentes. De procedurer, der skal følges for at identificere det akutte ved situationen og dokumentere det, skal beskrives.

4.1.1. Samtykket skal indhentes “hurtigst muligt og uden unødig forsinkelse”

Det skal beskrives og begrundes, hvorledes det informerede samtykke eller et stedfortrædende samtykke (alt efter hvad, der er hurtigst) indhentes hurtigst muligt og uden unødig forsinkelse (jf. CTR-artikel 35 (2), litra a og b).

Da der ikke er en fast definition af "hurtigst muligt og uden unødig forsinkelse", skal sponsor i template beskrive, hvordan dette efterleves i det konkrete forsøg. Der skal være et estimat af, inden for hvilket tidsrum man opstarter indhentning af samtykker for de forskellige persongrupper.

Alle forsøg på at indhente det informerede samtykke skal dokumenteres (som beskrevet i afsnit 4.3.), så det er dokumenteret, at det informerede samtykke eller stedfortrædende samtykke er søgt indhentet uden unødig forsinkelse.

Da akutforsøg omhandler pludseligt opståede alvorlige sygdomstilstande, kan forsøgsdeltagerens pårørende være chokerede eller ængstelige. Det vil være en vurdering i det konkrete forsøg og på forsøgsstedet, hvornår det er forsvarligt at indhente samtykket fra de pårørende. Det kan efter omstændighederne være acceptabelt i en meget vanskelig situation, hvis man ikke har gennemført hele informationssamtalen, at aftale med pårørende at fortsætte samtalen på et senere tidspunkt.

4.2. Krav til indhentelse af stedfortrædende samtykke

Nedenfor gennemgås de specifikke krav, der følger af dansk lovgivning ved inklusion af deltagere i et akutforsøg med stedfortrædende samtykke. Hvert afsnit gennemgår lovkrav og krav til beskrivelser i template eller protokol, hvis den pågældende persongruppe inkluderes i det akutte forsøg.

4.2.1 Hvis deltagerne er voksne uden handleevne

Hvis deltagerne er voksne uden handleevne (inhabile), som ikke er under værgemål, skal det stedfortrædende samtykke indhentes fra nærmeste pårørende og forsøgsværgen (hvis deltageren ikke genvinder handleevnen umiddelbart efter inklusionen).[12]

Det stedfortrædende samtykke er først gyldigt, når der foreligger et skriftligt samtykke fra både forsøgsværgen og nærmeste pårørende.

4.2.1.1 Samtykke fra nærmeste pårørende

Det er et krav, at den forsøgsansvarlige i rimeligt omfang vil forsøge at finde og kontakte nærmeste pårørende for at indhente det stedfortrædende samtykke. Det vil sige, at der skal gøres gentagne forsøg på at få kontakt med pårørende over flere dage og gennem forskellige kanaler. Såfremt kontaktoplysninger for de pårørende ikke er tilgængelige, skal den forsøgsansvarlige i rimeligt omfang forsøge at finde kontaktoplysninger på disse, herunder bopælsadresse, e-Boks og telefonnummer, hvorigennem kontakt kan forsøges etableret. Det skal fremgå af template, hvornår og hvordan nærmeste pårørende kontaktes (jf. ovenfor), og hvornår søgning evt. bliver indstillet.

En detaljeret tidsplan vil være fordelagtig og vil også hjælpe den forsøgsansvarlige med korrekt dokumentation, når forsøget går i gang. Vigtige udfordringer for indhentning af samtykket for det konkrete forsøg bør beskrives i protokollen med en strategi for håndtering (f.eks. hvis det forventes, at flere af forsøgsdeltagerne kunne være udlændinge, der arbejder i Danmark, eller at der vil indgå deltagere, som kunne være under værgemål).

Nærmeste pårørende kan være deltagerens samlevende ægtefælle eller samlever, slægtninge i lige linje og søskende. I de tilfælde, hvor en forsøgsperson ikke har pårørende i form af et nært familiemedlem, eller disse ikke kan kontaktes, vil også andre familiemedlemmer, venner og lignende med regelmæssig kontakt til forsøgspersonen kunne anses som pårørende. Den, som afgiver stedfortrædende samtykke, bør være en person, som deltageren har tillid til og kender godt. Den pårørendes tilknytning til deltageren skal dokumenteres, for eksempel på samtykkeblanketten.[13]

4.2.1.2 Samtykke fra forsøgsværgen

Det skal beskrives i template, hvordan forsøgsværgen udpeges for forsøget, og hvordan det stedfortrædende samtykke indhentes fra forsøgsværgen.

Forsøgsværgen er en læge, som skal varetage deltagerens interesser, og skal derfor være uafhængig af den forsøgsansvarliges interesser og af interesser i det kliniske forsøg i øvrigt. Forsøgsværgen skal have kendskab til det faglige område for forsøget.

Ved uafhængig forstås en uvildig læge, som ikke er en del af forsøget. Dette betyder, at forsøgsværgen ikke kan være den forsøgsansvarlige selv, at vedkommende ikke tidligere eller fremtidigt skal indgå i forsøgsteamet for det konkrete forsøg, samt at forsøgsværgen ikke befinder sig i et over-/underordnet forhold til forsøgsansvarlige eller har andre interesser i forhold til det konkrete forsøg eller den forsøgsansvarlige. Forsøgsværgen kunne f.eks. være en vagthavende læge på den afdeling, hvor forsøgsdeltageren var indlagt inden sygdomsforværring, en fast person der er udpeget af den forsøgsansvarlige til at varetage rollen, en læge, der samarbejder med forsøgsansvarlige (eller delegerede) om forsøgspersonens nuværende eller fremtidige behandling, osv.

På baggrund af sin fagviden og informationsmaterialet til det konkrete forsøg samt forsøgsdeltagerens tilstand skal forsøgsværgen have grundlag for at give samtykke til forsøget. Forsøgsværgen skal således vurdere, om det er forsvarligt, at forsøgsdeltageren i den givne tilstand deltager i det konkrete forsøg.

Det skal beskrives, at forsøgsværgen skal have relevante materialer til rådighed (typisk forsøgsprotokollen og skriftlige deltagerinformation, rettet til forsøgsværgen, se også afsnit 5.1) og adgang til alle nødvendige oplysninger om deltageren til at kunne varetage deltagerens interesser. Det vil normalt være op til forsøgsansvarlige, hvilke konkrete oplysninger om den enkelte deltager, der skal videregives til forsøgsværgen fra den forsøgsansvarlige, f.eks. visse helbredsmæssige oplysninger fra patientjournalen.

Det skal beskrives, at forsøgsværgen skal have mulighed for at stille spørgsmål og drøfte deltagelsen med den forsøgsansvarlige på lige vilkår med en almindelig samtykkeproces, hver gang der inkluderes en ny forsøgsdeltager. Det skal fremgå, at forsøgsværgesamtykket indhentes skriftligt og også underskrives af den læge, som har afgivet mundtlig information og indhentet samtykket fra forsøgsværgen. Bemærk, at samtykket fra forsøgsværgen skal indhentes efter inklusion (tidligere krav om forudgående samtykke fra forsøgsværgen i direktivforsøg gælder ikke længere under CTR.)

Den forsøgsansvarlige kan lave en forhåndsaftale med en eller flere læger, der opfylder kravene til en forsøgsværge for det konkrete forsøg. Aftalen kan indeholde en beskrivelse af, hvorledes lægerne er blevet informeret generelt om det konkrete forsøg, og hvordan rollen som forsøgsværge varetages.

Forsøgsværgen pådrager sig ikke juridisk ansvar i forsøget. Det er den forsøgsansvarlige, som er ansvarlig for gennemførelsen af forsøget på forsøgsstedet.

4.2.1.3 Hvis voksne forsøgsdeltagere genvinder deres handleevne

Hvis det kan forventes, at deltagerne genvinder deres handleevne, efter der er indhentet stedfortrædende samtykke til forsøget, skal det beskrives, at der vil blive indhentet et informeret samtykke fra deltageren selv, så snart denne er i stand til at modtage deltagerinformationen og afgive et informeret samtykke (jf. CTR-artikel 35 (2) litra b).[14]

4.2.2 Hvis deltagerne er mindreårige

Hvis deltagerne er mindreårige, skal det beskrives, at samtykket indhentes fra begge forældremyndighedens indehavere.[15]

Hvis en 15-17-årig er i stand til at afgive et samtykke på det tidspunkt, hvor samtykket indhentes, skal der også indhentes selvstændigt samtykke fra den unge sammen med samtykket fra forældrene (jf. § 4, stk. 1 i lov om kliniske forsøg med lægemidler).[16] Der skal på samme måde indhentes samtykke fra den 15-17-årige, der senere kommer til bevidsthed, selv om der er indhentet stedfortrædende samtykke fra forældrene.

Det skal derfor beskrives, at der vil blive indhentet et informeret samtykke fra den 15-17-årige deltager, så snart denne er i stand til at modtage deltagerinformationen og afgive et informeret samtykke.

4.2.3 Hvis deltageren er en person under værgemål

Hvis der kan indgå deltagere under værgemål i forsøget, skal det beskrives, at det stedfortrædende samtykke indhentes fra værgen, hvis værgemålet giver beføjelse til deltagelse i et klinisk forsøg.[17]

4.3 Hvis der ikke opnås et efterfølgende samtykke

Hvis der ikke opnås et informeret samtykke fra deltager eller stedfortræder(e), kan deltageren ikke længere medvirke i det kliniske forsøg. Når det konstateres, at der ikke kan opnås et samtykke til forsøget, skal deltageren udgå af forsøget fra dette tidspunkt, hvilket betyder, at al forsøgsbehandling og alle forsøgsaktiviteter skal indstilles, og dataindsamlingen skal stoppe. Der må herefter ikke indhentes nye data, herunder nye oplysninger fra patientjournalen. Data indsamlet op til det tidspunkt, hvor det konstateres, at der ikke er samtykke, kan fortsat anvendes i forsøget (se længere nedenfor), samt i spørgsmål og svar 6.2.

En deltager eller stedfortræder, der ikke samtykker til deltagelse i et akut forsøg, skal have oplyst muligheden for at gøre indsigelse mod anvendelse af de data, der allerede er indsamlet (jf. artikel 35(3) i CTR) – se desuden Q8 i "Question and Answers on the interplay between the Clinical Trials Regulation and the General Data Protection Regulation”).

Det skal beskrives i template/protokol, hvorledes det håndteres, hvis der ikke opnås et efterfølgende samtykke til fortsat forsøgsdeltagelse. Dette kan enten være, hvis deltageren eller de relevante stedfortrædere ikke ønsker at samtykke til forsøget, eller hvis man ikke kan få kontakt med de personer, som skal afgive et stedfortrædende samtykke, for eksempel nærmeste pårørende. Det kan også være, at deltageren bliver udskrevet inden samtykket er afgivet og ikke vender tilbage ved forsøg på kontakt.

Det skal fremgå i template/protokol, at hvis deltageren eller dennes stedfortræder(e) ikke giver samtykke, bliver de informeret om, at de kan gøre indsigelse mod anvendelsen af de data, der allerede er indhentet ved det kliniske forsøg (i overensstemmelse med reglerne i databeskyttelsesforordningen). (Det bemærkes, at der er tale om en indsigelse efter databeskyttelsesreglerne. Ved spørgsmål om forståelse af databeskyttelsesforordningen (herunder om registreredes rettigheder) henvises til at kontakte relevante GDPR-afdelinger i sponsor eller forsøgsansvarliges organisation). Se mere om krav til deltagerinformationen og indsigelsesmuligheden i afsnit 5.1.

Det skal desuden fremgå af template/protokol, at data, der er opsamlet op til det tidspunkt, hvor samtykke afslås, eller hvor det konstateres, at samtykke ikke kan opnås, fortsat kan anvendes i forsøget, men at der ikke indsamles nye data eller foretages nye opslag i patientjournaler. Der henvises til princippet i CTR artikel 28 (3) og databeskyttelsesreglerne, samt Eudralex Volume 10 Guidance Q&A pkt. 9.9. Læs om behandling af data i akutte forsøg i spørgsmål og svar 6.6.

Det bemærkes, at alle forsøg på at indhente samtykke skal dokumenteres, så det kan efterprøves, at den forsøgsansvarlige har forsøgt at indhente samtykket uden unødig forsinkelse, og at den forsøgsansvarlige i rimeligt omfang har forsøgt at kontakte pårørende for at indhente et stedfortrædende samtykke, jf. kravene beskrevet i afsnit 4.2.1.1[18].

For supplerende vejledning om brug af data i andre situationer, hvor der ikke opnås samtykke, se afsnit 4.3.1, samt afsnit 6.

4.3.1. Hvis deltageren afgår ved døden, inden der er indhentet et informeret samtykke til forsøget

Udgangspunktet er altid, at der uden unødig forsinkelse efter forsøgsdeltagerens inklusion i et akutforsøg skal indhentes samtykke fra deltageren selv eller dennes stedfortræder(e) – for akutforsøg i Danmark typisk forsøgsværgen og nærmeste pårørende.

Afgår deltageren ved døden under eller efter gennemførelse af forsøgsbehandlingen, og er der ikke indhentet samtykke fra forsøgsdeltageren selv, skal der derfor fortsat søges indhentet stedfortrædende samtykke (CTR artikel 35 (2) og § 3, stk. 3 i lov om kliniske forsøg med lægemidler).[19] Der henvises generelt til afsnit 4.1 og 4.2.1. ovenfor.

Hvis deltageren dør under eller efter forsøget, og man ikke kan få kontakt til pårørende, er der i dansk ret fastsat særlige regler om anvendelse af data fra afdøde, da CTR-forordningen og databeskyttelsesforordningen ikke regulerer denne situation. Den Videnskabsetiske Medicinske Komité kan i forbindelse med godkendelse af et forsøg tillade, at forsøgsansvarlig kan fortsætte med at opsamle og behandle oplysninger og journaldata fra forsøgsdeltagere, der afgår ved døden under eller efter forsøgets gennemførelse, hvis det er nødvendigt for forsøget.

Det er en forudsætning, at den forsøgsansvarlige i et rimeligt omfang har forsøgt at finde pårørende til deltageren, der kan afgive et stedfortrædende samtykke. Det vil være tilfældet, hvis man følger retningslinjerne herfor beskrevet i afsnit 4.2.1.1., herunder at der skal gøres gentagne forsøg på at få kontakt med pårørende over flere dage og gennem forskellige kanaler[20] (der skal i øvrigt fortsat indhentes samtykke fra forsøgsværgen, se afsnit 4.2.1.2.).

Det skal beskrives og begrundes konkret i template, hvis man i forsøget ønsker at fortsætte dataindsamlingen og behandlingen af data fra deltagere, som er afgået ved døden under eller efter forsøget. Det skal også beskrives, hvilke data, der ønskes indsamlet/behandlet, og nødvendigheden heraf skal begrundes, f.eks. for at sikre, at de indsamlede oplysninger kan verificeres og kontrolleres. Derudover skal det fremgå, at man har fastsat procedurer for at sikre, at man i rimeligt omfang har forsøgt at finde pårørende og har konstateret, at samtykket ikke kan opnås, jf. retningslinjerne beskrevet ovenfor i afsnit 4.2.1.1.

5. Krav til deltagerinformation

Information til forsøgsdeltageren eller dennes retlige repræsentant i akutte forsøg (se afsnit 4) er som udgangspunkt underlagt de samme krav som for alle kliniske forsøg med lægemidler (artikel 29).[21] Informationen skal være fyldestgørende, koncis, klar, relevant og forståelig for lægpersoner.

Der henvises også til VMK’s Vejledning til udarbejdelse af Part II af ansøgningen, herunder særligt beskrivelse af adgang til journaler i deltagerinformationen.[22]

Nedenfor gennemgås visse opmærksomhedspunkter, som bør iagttages i deltagerinformation i akutte forsøg.

5.1 Vejledning til indhold af skriftlig deltagerinformation

For akutforsøg vil der typisk skulle udarbejdes skriftlig information til nærmeste pårørende, forsøgsværgen og deltageren. Disse har forskellige behov, hvad angår informationen om forsøget, og de befinder sig i vidt forskellige situationer. Man kan med fordel henvende sig specifikt til de forskellige parter i forskellige dokumenter under hensyntagen til deres situation på det tidspunkt, hvor samtykket søges indhentet.

Det er særligt vigtigt i akutforsøg, hvor deltageren altid vil være indrulleret ved informationsafgivelse, at der informeres så præcist som muligt omkring den enkelte forsøgsdeltagers situation. Den skriftlige information til pårørende skal formuleres skånsomt og forholde sig til risikoen for, at forsøgsdeltageren er afgået ved døden eller befinder sig i en livstruende situation på det tidspunkt, hvor informationen gives.

Det anbefales også, at man kommunikerer i informationsmaterialet, at interventionen er vurderet sandsynlig at give direkte klinisk “gevinst”, samt at forsøget er godkendt under skærpede krav af de Videnskabsetiske Medicinske Komitéer (VMK). Det skal begrundes og forklares i den skriftlige information, hvorfor det ikke var muligt at give information og indhente et samtykke før inklusion i forsøget.

Det skal generelt fremgå tydeligt af informationen, at interventionen allerede er igangsat eller gennemført alt efter, hvad der er relevant i forsøget. Det skal være tydeligt, hvilke dele af forsøget, der er blevet gennemført, inden der kunne indhentes et informeret samtykke, samt hvad den fortsatte deltagelse i forsøget indebærer. Det bemærkes, at VMK ikke har indvendinger imod, at der i deltagerinformationen gives mulighed for, at deltageren (eller dennes stedfortræder) ved sit samtykke til forsøget kan vælge fremadrettet at deltage uden at skulle modtage yderlige forsøgsmedicin eller gennemgå forsøgsprocedurer (passiv forsøgsperson). Deltageren skal i sådanne tilfælde tydeligt informeres om, at man ønsker at følge deltageren i patientjournalen mv. i forhold til registrering af bivirkninger eller lign.

Hvis forsøget ikke er blindet, skal det oplyses, hvilken intervention deltageren har modtaget under den mundtlige informationssamtale. Det anbefales, hvor det er relevant, at deltagerinformationen indeholder særskilte sektioner målrettet modtageren (f.eks. én sektion for interventionsgruppen og én for kontrolgruppen).

Der skal også oplyses om, at allerede indsamlede data fortsat vil indgå og blive behandlet i forsøget, selv om der ikke gives samtykke til deltagelse i forsøget. Samtidig skal deltageren eller stedfortræder(ne) oplyses om, at de har mulighed for at gøre indsigelse mod anvendelsen af de allerede indsamlede data i overensstemmelse med databeskyttelsesreglerne (jf. artikel 35 (3) – se også afsnit 4.3). Det bemærkes, at det er den dataansvarlige (typisk sponsor og evt. den forsøgsansvarliges organisation), der er ansvarlig for, at databeskyttelsesreglerne iagttages, herunder at deltagerne informeres om deres rettigheder og om behandling af personoplysninger. Der henvises generelt til VMK’s Vejledning til udarbejdelse af Part II af ansøgningen.

Da forsøgsværgen skal være en læge, der har kendskab til det faglige område for forsøget, kan sproget i den skriftlige information beregnet til forsøgsværgen tage højde for denne forudsætning.

6. Spørgsmål og svar

6.1 Hvad gælder, hvis pårørende har fået information men ikke tager stilling?

Det vil være en vurdering i det konkrete forsøg og på forsøgsstedet, hvornår det er forsvarligt at indhente samtykket fra de pårørende. Det kan efter omstændighederne være acceptabelt i en meget vanskelig situation, hvis man ikke har gennemført hele informationssamtalen, at aftale med pårørende at fortsætte samtalen på et senere tidspunkt.

Hvis forsøgsdeltageren eller typisk de pårørende, efter at have fået fuld skriftlig og mundtlig orientering om forsøgsdeltagelse, ikke tager stilling, men indirekte udtrykker, at der ikke er interesse for forsøgsdeltagelse, foreligger der ikke et informeret samtykke, og deltageren skal udgå af forsøget. Det vil i den situation være uetisk at fortsætte samtykkeprocessen ved at forsøge at indhente samtykke igen.

Her gælder som udgangspunkt de almindelige regler om, at data opsamlet op til dette tidspunkt fortsat må anvendes i forsøget, men der må ikke indsamles nye data eller laves nye journalopslag – se afsnit 4.3 og 6.6.

6.2 Hvad gælder, hvis man ikke kan få kontakt til pårørende?

Hvis man, trods gentagne forsøg via forskellige kanaler på forskellige dage, ikke kan få kontakt til pårørende, fortolkes dette som, at man ikke har fået indhentet et informeret samtykke til fortsat forsøgsdeltagelse. Forsøgsdeltageren skal efter det tidspunkt, hvor det konstateres, at der ikke kan indhentes et stedfortrædende samtykke, udgå af forsøget og må ikke udsættes for yderligere intervention eller forsøgsprocedurer. Her gælder som udgangspunkt de almindelige regler om, at data opsamlet op til dette tidspunkt, hvor det konstateres, at der ikke kan indhentes et stedfortrædende samtykke, fortsat må anvendes i forsøget. Der må ikke indsamles nye data eller laves nye journalopslag – se ovenfor under afsnit 6.6 samt 4.3. Hvis forsøgsdeltageren er afgået ved døden, se afsnit 6.3.

6.3 Hvad gælder, hvis forsøgsdeltageren afgår ved døden under- eller efter inklusion i et akutforsøg, inden der er indhentet samtykke?

Udgangspunktet er altid, at der uden unødig forsinkelse efter en deltagers inklusion i et akutforsøg skal indhentes samtykke fra forsøgspersonen eller dennes stedfortræder(e) – I Danmark typisk forsøgsværgen og de pårørende.

Forsøgsansvarlige skal derfor altid, uanset deltagerens død, indhente skriftligt samtykke fra pårørende og forsøgsværgen.

Såfremt man i protokollen har angivet et behov herfor, kan komitéen desuden tillade fortsat indsamling af data fra de afdøde forsøgspersoner, selv om man ikke lykkedes med at kontakte de pårørende og få et samtykke. Dette forudsætter, at man i rimeligt omfang har forsøgt at kontakte de pårørende og i øvrigt følger retningslinjerne som beskrevet ovenfor i afsnit 4.2.1.1. og 4.3.1.

6.4. Må man forsøge at indhente samtykke fra deltageren selv, hvis denne genvinder sin handleevne og de pårørende og/eller forsøgsværgen har afvist at samtykke til forsøget?

Nej. Hvis nærmeste pårørende og/eller forsøgsværgen ikke har givet samtykke til deltagelse i et akut forsøg, foreligger der ikke et samtykke. Forsøgsdeltageren skal udgå af forsøget, hvilket betyder, at alle forsøgsaktiviteter skal indstilles, og der må ikke indhentes nye data, herunder nye oplysninger fra patientjournalen. Da det informerede samtykke skal indhentes snarest muligt efter inklusion, må man ikke blot afvente, at deltageren genvinder sin handleevne.

Da forsøget på dette tidspunkt dermed er overstået for den pågældende deltager, der er udgået af forsøget, er der som udgangspunkt heller ikke grundlag for at indhente samtykke fra den pågældende deltager selv, hvis denne genvinder sin handleevne.

6.5. Kan man fortsætte med at indsamle data eller følge forsøgsdeltageren, hvis deltageren, pårørende eller forsøgsværgen ikke samtykker til forsøget?

Nej. I de situationer, hvor der ikke er givet samtykke til forsøget, skal deltageren udgå af forsøget, og al forsøgsaktivitet skal indstilles for denne deltager. I disse situationer må data indsamlet i forsøget op til dette tidspunkt, hvor det konstateres, at samtykke ikke foreligger, anvendes i forsøget, men der må ikke indsamles nye data eller laves nye journalopslag (se ovenfor i afsnit 4.3 og 6.6).

VMK har ikke indvendinger imod, at der i deltagerinformationen gives mulighed for, at deltageren (eller dennes stedfortræder) ved deres samtykke til forsøget kan vælge fremadrettet at deltage uden at skulle modtage yderlige forsøgsmedicin eller gennemgå forsøgsprocedurer (passiv forsøgsperson). Deltageren skal i sådanne tilfælde tydeligt informeres om, at man ønsker at følge deltageren i patientjournalen mv. i forhold til registrering af bivirkninger eller lign. Se også afsnit 5.1 ovenfor om indholdet af deltagerinformationen.

6.6 Hvad er behandlingsgrundlaget for at behandle data i akutte forsøg?

EU-kommissionen har udarbejdet "Question and Answers on the interplay between the Clinical Trials Regulation and the General Data Protection Regulation”, der har til formål at vejlede om snitfladerne mellem reglerne i CTR-forordningen og databeskyttelsesforordningen (herefter benævnt GDPR).

Afsnit Q3 og Q4 vejleder om grundlaget (den juridiske hjemmel) for at behandle personoplysninger i kliniske forsøg efter CTR. Heraf fremgår, at behandlingen af persondata i kliniske forsøg generelt kan basere sig på flere forskellige behandlingshjemler i GDPR, afhængig af behandlingsformålet, se også Q8. Af dansk kontekst følger, at behandling af persondata i kliniske forsøg med lægemidler kan baseres på GDPR artikel 6, stk. 1, litra e, jf. Artikel 9, stk. 2, litra g, som suppleres af sundhedslovens § 48 e, stk. 1, nr. 1 (som nationalt retsgrundlag).

Note

Behandlingshjemmel for behandling af persondata i kliniske forsøg med lægemidler indført ved 2024/1 LSF 182 Lov om ændring af sundhedsloven, lov om apoteksvirksomhed og lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter og sundhedsdatavidenskabelige forskningsprojekter
(Opfølgning på vision for strategisk samarbejde for bedre brug af sundhedsdata,mv.)

Der peges generelt på, at det er vigtigt at skelne mellem kravene til at indgå i et klinisk forsøg under CTR (samtykkekrav) og kravene til behandling af persondata efter GDPR i et klinisk forsøg (se Q4). Et samtykke efter CTR udgør således ikke et dataretligt samtykke eller behandlingsgrundlag.

Der henvises desuden til Eudralex Volumen 10 Guidance Q&A pkt. 9.9. Heraf fremgår, at data som udgangspunkt forbliver i forsøget, hvis deltageren eller dennes stedfortræder(e) ikke samtykker til fortsat deltagelse: "The data already provided will be kept in the trial if all prerequisites in Article 35 have been fulfilled, including that efforts seeking informed consent have not been unduly delayed". Her gælder efter praksis, at data indsamlet op til det tidspunkt, hvor det konstateres, at der ikke foreligger et samtykke, eller hvor det konstateres, at samtykke ikke kan indhentes, fortsat kan anvendes i forsøget, jf. hovedprincippet i CTR artikel 28, stk. 3. Der må dog herefter ikke indhentes nye data, herunder nye oplysninger fra patientjournalen. Se også afsnit 4.3. ovenfor.

7. Ændringslog

Publiceret juni 2026

[1] EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS FORORDNING (EU) Nr. 536/2014, suppleret ved CLINICAL TRIALS REGULATION (EU) NO 536/2014 - QUESTIONS & ANSWERS - VERSION 7.1,

Lovbekendtgørelse 2018-10-31 nr. 1252 om kliniske forsøg med lægemidler som ændret ved L 2020-12-09 nr. 1853 og L 2022-01-25 nr. 98, og Bekendtgørelse 2022-01-06 nr. 12 om kliniske forsøg med lægemidler.

[2] https://health.ec.europa.eu/medicinal-products/eudralex/eudralex-volume-10_en

[3] CTR-artikel 35, stk. 1 a)

[4] CTR-artikel 35, stk. 1 b)

[5] CTR-artikel 35, stk. 1 c)

[6] CTR-artikel 35 stk 1 d)

[7] CTR Q&A spørgsmål 9.8

[8] CTR-artikel 35 stk 1 e)

[9] CTR-artikel 35 stk 1 f)

[10] CTR-artikel 32 stk 1 e)

[11] Vejledning til udarbejdelse af Part II af ansøgningen

https://videnskabsetik.dk/ansoegning-til-etisk-komite/kliniske-forsoeg-med-laegemidler-under-ctr/vejledning-til-udarbejdelse-af-part-ii-af-ansoegningen

[12] Lov om kliniske forsøg med lægemidler (lovbekendtgørelse nr. 1252 af 31. oktober 2018 med senere ændringer), § 3 stk. 3

[13] Lov om kliniske forsøg med lægemidler (lovbekendtgørelse nr. 1252 af 31. oktober 2018 med senere ændringer), note (3) til § 3 stk. 3

[14] CTR artikel 35, 2

[15] Lov om kliniske forsøg med lægemidler (lovbekendtgørelse nr. 1252 af 31. oktober 2018 med senere ændringer), §3 stk. 1

[16] Lov om kliniske forsøg med lægemidler (lovbekendtgørelse nr. 1252 af 31. oktober 2018 med senere ændringer), §4 stk. 1

[17] Lov om kliniske forsøg med lægemidler (lovbekendtgørelse nr. 1252 af 31. oktober 2018 med senere ændringer), §3 stk. 2

[18] Clinical Trials Regulation (EU) No 536/2014 Questions & Answers, question 9.9, 427.

[19] CTR artikel 35, stk. 2, og lov om kliniske forsøg med lægemidler (lovbekendtgørelse nr. 1252 af 31. oktober 2018 med senere ændringer) § 3, stk. 3

[20] Lov om kliniske forsøg med lægemidler (lovbekendtgørelse nr. 1252 af 31. oktober 2018 med senere ændringer), §21a, Kommenteret høringsnotat til: Forslag til Lov om ændring af lov om kliniske forsøg medlægemidler og lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter

[21] CTR-artikel 29.

[22] Vejledning til udarbejdelse af Part II af ansøgningen

https://videnskabsetik.dk/ansoegning-til-etisk-komite/kliniske-forsoeg-med-laegemidler-under-ctr/vejledning-til-udarbejdelse-af-part-ii-af-ansoegningen